(붙 임 2)

2016 프로그램 참가신청서
신청 프로그램명	(2016 전라남도완도군청소년상담복지센터 프로그램 안내 참조)
소속 기관 (학급별 신청의 경우 학급 기재)		담당자	이 름:
			연락처:
참가인원(명)	남: 여:	희망일시	날 짜:
			시 간:
집단 구성에 대한 간략 소개 및 기타요청사항	(예: 연령이 다른 집단원으로 구성됨, 또래관계 어려움을 호소하는 집단 등)
2016년 월 일 위와 같이 (신청 프로그램명)프로그램을 신청합니다. 담당자 명 (인) 신청기관 명 (직인) 전라남도완도군청소년상담복지센터장귀하
◎ 신청서 작성 후 참가자 명단을 첨부하여 (팩스)555-4201 또는 (이메일)wd1388@hanmail.net로 신청 단, 집단프로그램의 경우 장소는 신청기관 또는 상담복지센터 집단상담실에서 진행됩니다.

※협조사항: 프로그램은 학교/기관별로 최대 2개 까지 신청가능하며, 회기 및 시간은 협의하에 조정 및 변경될 수 있습니다.